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C U R R I C U LU M
Forum Med Suisse No 32/33 13 août 2003
754
Ostéomalacie
Marius Kraenzlin
L’ostéomalacie est une maladie généralisée du
métabolisme osseux caractérisée par une minéralisation diminuée, conduisant à une accumulation de matrice non minéralisée, ou ostéoïde,
dans le squelette, avec le remaniement (remodeling) permanent de l’os. Cette ostéoïde non
minéralisée est mécaniquement moins résistante que l’os adéquatement minéralisé. La
conséquence possible est que même sous des
contraintes mécaniques normales, l’os peut
fléchir.
Pour que l’ostéoïde soit correctement minéralisée, l’os a besoin d’un apport suffisant de sels
minéraux (calcium et phosphore surtout),
d’une quantité suffisante de métabolites de la
vitamine D en circulation, d’une activité biologique adéquate de la phosphatase alcaline,
d’un pH normal à l’endroit de la minéralisation
et d’une fonction normale des ostéoblastes.
Correspondance:
PD Dr Marius Kraenzlin
Endokrinologische Praxis & Labor
und Abteilung Endokrinologie,
Diabetologie und klinische
Ernährung
Kantonsspital Basel
Missionsstrasse 24
CH-4055 Basel
[email protected]
Physiopathologie
Métabolisme de la vitamine D (fig. 1)
La principale source de vitamine D est la peau,
dans laquelle la vitamine D est synthétisée
sous l’effet de la lumière ultraviolette (UV-B) [1,
2]. La vitamine D est également présente dans
les aliments, et l’apport de vitamine D par la
Figure 1.
Métabolisme de la vitamine D.
nourriture peut devenir important chez les
personnes qui s’exposent peu au soleil. Les
quantités de vitamine D dans les aliments sont
plutôt faibles [3, 4): seuls les poissons gras (saumon, hareng, etc.) en contiennent d’importantes quantités [4]. Les besoins en vitamine D
ne peuvent normalement pas être couverts uniquement par l’alimentation, ce que confirme le
fait que dans les pays nordiques, même les
jeunes gens ont souvent une carence latente en
vitamine D [4].
La vitamine D3 provient surtout du 7-déhydrocholestérol sous l’effet des rayons UV-B sur la
peau, elle peut donc être produite par l’organisme lui-même et ce n’est donc pas véritablement une vitamine, mais plutôt une hormone
(hormone D) [1, 5]. La vitamine D présente des
points communs avec les hormones, elle est
synthétisée par l’organisme, liée à des protéines vectrices, transportée à son site d’action où elle agit par liaison à un récepteur nucléaire, tout comme les hormones stéroïdiennes [5].
La longueur d’onde nécessaire à la synthèse de
la vitamine D se situe entre 280 et 320 nm (UVB), qui n’est présente qu’au printemps et en été
dans les régions en dessus du 40e parallèle [2].
En automne et en hiver, ces longueurs d’onde
sont atténuées et filtrées par l’incidence oblique
7-déhydrocholestérol
PEAU
Rayons UV
Cholécalciférol
Vitamine D3
FOIE
25-hydroxylase
25-OH-D3
PTH
24-hydroxylase
1a-hydroxylase
24,25-(OH)2-D3
1,25-(OH)2-D3
incactive
active
REIN
C U R R I C U LU M
des rayons solaires (absorption par la couche
d’ozone). Dans les régions en dessus du 40e
parallèle, la carence en vitamine D est donc
fréquente (la Suisse se situe entre le 45e et le
50e parallèle) [2, 6–8]. Les crèmes solaires et
vitres teintées ont le même effet filtrant. Les
solariums donnent surtout des rayons UV-A, la
proportion d’UV-B est la plupart du temps <1%,
mais il semble qu’elle soit suffisante pour stimuler la synthèse de vitamine D par la peau
[9–11]. Les vêtements enveloppants peuvent
être en cause dans la carence en vitamine D et
l’ostéomalacie, qui n’est pas rare chez les
musulmanes ayant émigré dans les pays nordiques [12, 13].
La vitamine D synthétisée par la peau est liée
dans le sérum à la protéine liant la vitamine D,
après diffusion dans le compartiment extracellulaire, et c’est ainsi que l’organisme peut
en disposer. La vitamine D est stockée essentiellement dans le tissu adipeux et le muscle. La
vitamine D n’a en soi qu’une activité biologique
minime, et elle est métabolisée en hydroxyvitamine D3 (25-OH-D3) dans le foie surtout,
forme principale des stocks de vitamine D dont
la demi-vie est de 2–3 semaines. La capacité du
foie de convertir la vitamine D en 25-OH-D3
reste maintenue longtemps même dans les
pathologies hépatocellulaires [5, 14]. Mais les
médicaments ayant un effet inducteur enzymatique par contre, comme le phénobarbital, la
phénytoïne ou la rifampicine, peuvent abaisser
les concentrations de 25-OH-D3 [15–17]. La
clairance de la 25-OH-D3 peut également être