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Caso conamed
Primigesta con dehiscencia
de episiorrafia y fístula
rectovaginal
Leticia de Anda Aguilara, Ana Karen Castañeda
Solísb, Jorge A. Pérez Castro y Vázquezb
OBJETIVO
Revisar un caso clínico problema que permita la integración de conocimientos básicos clínicos de prevención, diagnóstico y tratamiento de una paciente
con dehiscencia en episiorrafia posparto eutócico.
MOTIVO DE LA QUEJA
La paciente consideró la atención carente e inoportuna para la resolución de su problema, y observó
un retraso en la atención, ya que tuvo que esperar
4 meses para ser atendida, lo que favoreció su afectación. Por lo anterior, denunció los hechos como
delito de la práctica médica.
CASO CLÍNICO
Mujer de 23 años de edad, primigesta, sin antecedentes patológicos o heredofamiliares, con tabaquismo positivo previo al embarazo, y adecuado
control prenatal.
Cursó con un embarazo normoevolutivo y acudió a valoración por dolor obstétrico, por lo que
ingresó a Sala de Labor de un Hospital General
a
Dirección General de Arbitraje. CONAMED. Ciudad de México.
Subcomisión Médica. CONAMED. Ciudad de México.
b
30
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
para conducción de trabajo de parto con evolución
favorable. Se atendió un parto en el que se obtuvo
un producto único, vivo, con peso de 2,780 g.
Se realizó una episiotomía media, sin prolongación y sin evidencia de desgarro de periné. Egresó
a su domicilio al día siguiente, sin ninguna eventualidad. En el séptimo día de posparto acudió a
valoración porque presentó salida de materia fecal
por el introito vaginal.
En la nota de atención del parto no se documentó desgarro o lesión vaginal. Fue intervenida
con diagnóstico de dehiscencia de episiorrafia, por
lo que se le realizó reparación de la dehiscencia de
episiorrafia sin evidencia de fístula, con hallazgo
transoperatorio de desgarro de 4to grado de aproximadamente 3 cm con tejido fibroso fiable, el cual
se reparó, con estancia intrahospitalaria de 6 días.
Posterior a su egreso, 2 días después, presentó
nuevamente salida de material fecal por introito
L. de Anda Aguilar, A.K. Castañeda Solís, J.A. Pérez Castro y Vázquez
Tabla 1. Clasificación de desgarros perineales
Lesión de piel perineal
1er grado
Lesión de músculos del periné sin afectar esfínter anal
2do grado
3er grado
Lesión del esfínter anal
4to grado
Lesión del esfínter anal y la mucosa rectal
vaginal, por lo que acudió a otra institución de carácter público, en donde se realizó diagnóstico de
fístula recto-vaginal y se inició tratamiento con antibióticos; además se sugirió su envío al servicio de
coloproctología y se le refirió a un hospital de tercer
nivel, ya que esa unidad no contaba con servicio
de proctología. Dicho servicio valoró a la paciente
y estableció que no era el momento adecuado para
su resolución, sugirió esperar 4 meses para su evolución y manejo. Esto ante la necesidad de esperar
a que mejoraran las condiciones de la herida, por la
mala calidad de los tejidos, la herida contaminada
y el alto riesgo de complicación infecciosa. Por las
razones antes referidas, se inició el protocolo de
estudio para cirugía reconstructiva.
Meses después se efectuó la cirugía y se encontró una lesión anterior del esfínter anal interno y
externo en la totalidad de la longitud del conducto
anal en un radio de las 4 a las 7 horas, basado en
las manecillas del reloj, así como tabique anovaginal
delgado, por lo que se realizó esfinteroperineoplastía
sin evidencia de complicaciones, descrito en nota
quirúrgica. La paciente presentó mejoría, por lo que
se decidió darla de alta a su domicilio.
ANÁLISIS TEÓRICO
La episiotomía es considerada una cirugía menor
que ensancha la abertura de la vagina durante el
parto. Es un corte en el perineo (la piel y los músculos entre la abertura vaginal y el ano). Existen varios
tipos de episiotomía, la episiotomía media lateral se
asocia a menos lesiones del esfínter anal y rectal1,2.
La episiotomía complicada es la presencia de
agravamiento de ésta; entre las causas más frecuentes se encuentran: hemorragia, desgarros, hematoma, edema, infección y dehiscencia 2.
Inicialmente, se recomendó la episiotomía como
3a
3b
3c
Lesión del esfínter externo < 50%
Lesión del esfínter externo > 50%
Lesión de esfínter externo e interno
una forma de facilitar los eventos de la segunda
etapa del trabajo de parto, reducir el trauma y la
morbilidad materna y neonatal asociados con el
parto. Los beneficios descritos incluían: facilidad de
reparación en comparación con una laceración perineal espontánea, disminución del dolor posparto y
reducción de laceraciones graves o de 3er o 4to grado.
Sin embargo, en los años setenta y ochenta, los
obstetras comenzaron a cuestionar el uso rutinario
de la episiotomía. Un creciente cuerpo de evidencia
demostró las consecuencias potenciales de la episiotomía, que incluían un mayor riesgo de extensión a
laceraciones perineales graves, dispareunia y futura
disfunción del suelo pélvico3.
La clasificación descrita por Sultan y aceptada
por el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) clasifica los desgarros perineales en
4 grados, subdividiendo el 3er grado en 3 subgrupos